Form IV-17

表号 IV＝第四巷 · 17＝门牌号

第四巷面包店

dì-sì xiàng miànbāo diàn 〈名〉

FOURTH LANE BAKERY

事项登记表Statement of Particulars

编号 · Ref. No. No. 0417 四巷〔2026〕17 号
年度 · Year 2026

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PART I

识别信息Identification

Complete items 1–3 · 第 1–3 项
1名称 Name of establishment 第四巷面包店
1a英文名称 Block capitals FOURTH LANE
BAKERY
1b开业年份 Year opened 2019
2地址 Address 老城区第四巷 17 号
2a门位 Which door 巷口数第二个门
2b门 Door 绿色木门
2c位置示意（不按比例） Sketch · not to scale 17 号 绿色木门 第一个门 第二个门 第四巷 巷口
3电话 Telephone
3a店主 Proprietor 周岚
3b原职业 Former occupation 建筑师
注第一部分注释 Notes to Part I

N1第四巷dì-sì xiàng〈名〉① 老城区的一条巷子。② 本店所在：17 号，巷口数第二个门，绿色木门。参见 → 2、2c

N2周岚Zhōu Lán〈名〉① 本店店主，前建筑师。2019 年开店。参见 → 3a

PART II

细目Particulars

Mark boxes with X · 在方框内打 X
4营业日 Days open — mark X
周二至周日
4a营业时间 Hours 7:00–19:00
4b休息日 Closed 周一
5出炉及价目 Bakes & prices — mark the bake with X
行Line (a) 品名Item (b) 第一炉 7:00First bake (c) 第二炉 11:00Second bake (d) 规格Specification (e) 单价 ¥Price (f) 半个 ¥Half
5a 乡村面包 天然酵种 · 低温发酵 48 小时 38 20
5b 可颂 法国发酵黄油 16
5c 肉桂卷 只在第二炉 18
5d 黑麦面包 黑麦 70% · 750 g · 每日限 12 个 42
6酵种 Leaven “老周” 天然酵种 · 养了 9 年
7面粉 Flour — mark all that apply
本地石磨全麦粉 法国 T65
8售卖规则 Terms of sale 卖完即止；当天不留货
9店内座位 Seats 6 个
9a手冲咖啡 Pour-over ¥22
10面包课 Class day 周六
10a时间 Time 9:00–11:30
10b班额 Class size 6 人小班
10c费用 Fee ¥260 / 人
注第二部分注释 Notes to Part II

N3炉lú〈量〉① 出炉的批次。本店每天两炉。7:00 第一炉，乡村面包、可颂；11:00 第二炉，肉桂卷、黑麦面包。参见 → 5

N4老周Lǎo Zhōu〈名〉① 店里对酵种的叫法。② 已养 9 年。参见 → 6；5a

N5卖完即止mài wán jí zhǐ〈短语〉① 当天的面包卖完为止。② 当天不留货。黑麦面包每日限 12 个，卖完即止。参见 → 8

N6面包课miànbāo kè〈名〉① 周六 9:00–11:30 的 6 人小班，每人 ¥260。② 课后带走自己烤的面包。参见 → 10

PART III

预订与声明Reservation & declaration

Sign, date, then submit · 签名、日期、递交
11预订方式 How to reserve — mark X
电话 021-5555-0417 店内登记
11a提前 Notice 提前一天
11b截止 Cut-off 17:00 前
12声明 Declaration

本人声明：本表第一、二部分所填各项属实。I declare that the particulars given in Parts I and II are true.

13签名 Signature
13a姓名 Name 周岚
ZHOU LAN · 店主
14日期 Date 2026YYYY-11MM-01DD
15盖章处 Official stamp
收件章
Received stamp
15a递交 Submission
  1. 第一步 · Step 1提前一天，17:00 前
  2. 第二步 · Step 2致电 021-5555-0417，或店内登记

本栏由店内盖章 · Submit at the counter

注第三部分注释 Notes to Part III

N7预订yùdìng〈动〉① 须提前一天、17:00 前办理。② 电话或店内登记。致电 021-5555-0417。参见 → 11

N8店内diànnèi〈名〉① 第四巷面包店店里，设 6 个座位。② 可点手冲咖啡，¥22。参见 → 9、9a

回执RECEIPT

Form IV-17

No. 0417

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R1地址 Address 老城区第四巷 17 号 · 绿色木门
R2营业 Hours 周二至周日 7:00–19:00 · 周一休息
R3预订 Reserve 提前一天 17:00 前 · 021-5555-0417
R4出炉 Bakes 7:00 第一炉 · 11:00 第二炉 · 卖完即止